Premie afkoppeling fase4

1. Identicatiegegevens eigenaar

2. Adres van uitvoering (indien verschillend van adres aanvrager)

3. Gegevens af te koppelen eigendom

4. De aanvrager verbindt zich ertoe

5. Bedrag van de uitgevoerde werken (aankoop materiaal en werken door de aannemer)

Indien u op verzenden klikt, verklaart u op eer:

• Dat de eigendom niet belast is met een afkoppelingsplicht, eerder opgelegd in een stedenbouwkundige vergunning (in uitvoering van de gemeentelijke verordening van 5 juli 1999).
• Dat de afkoppelingswerken uitgevoerd werden conform de afkoppelingsstudie en het ondertekend document "akkoord van de eigenaar".
• Dat de voorgelegde facturen uitsluitend resulteren uit deze werken en neemt er kennis van dat misbruik zal leiden tot absolute nietigheid van het subsidiedossier.