Aanvraagformulier therapiezwemmen zwembad Ieper

Graag volgend webformulier invullen voor uw aanvraag tot therapiezwemmen als kinesist:

1. Naam kinesist. 
   
   
2. Graag het doktersattest mee te sturen waaruit de aanvraag tot therapiezwemmen blijkt!
   
   
3. Graag ook volgende gegevens correct in te vullen Dit om enerzijds de kaart op naam van de persoon aan te maken, anderzijds om de facturatie van de kaart correct te laten gebeuren.

Gelieve de aanvraag door te sturen minstens 1 week voor de aanvang van het therapiezwemmen.