Sportverdienste

Welke Ieperling, Ieperse ploeg of vereniging drukte zijn stempel op Ieperse sportleven?
Welke vereniging blaast 50 kaarsjes uit?

Contactinformatie

Sportverdienste? *

Individuele kandidaat

Sportclub/vereniging

Voornaam kandidaat *

Naam kandidaat *

Naam ploeg, club of vereniging *

Sporttak *

Voornaam contactpersoon *

Naam contactpersoon *

Adresgegevens kandidaat

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Geboortedatum kandidaat *

dag *

maand *

jaar *

GSM/Telefoonnr.

Emailadres *

Omschrijving kandidatuur *

Extra uitleg/motivatie *

Bijlage

Voeg een duidelijke afbeelding van de kandidaat/vereniging toe *

Voornaam indiener *

Naam indiener *

Emailadres indiener *

GSM/Telefoonnr. indiener *