Kampioenen

Wie komen in aanmerking?

Kampioenen vanaf provinciaal niveau
Individueel (Ieperling) of ploeg
(club erkend als Ieperse vereniging/instelling)

Contactinformatie

Kampioen *

Kampioen

Meerdere Kampioenen

Sportploeg

Sporttak *

Naam sportploeg *

Naam sportclub

Namen ploegleden/kampioenen *

Bijlage

Voornaam kampioen *

Naam kampioen *

Adresgegevens kandidaat

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Geboortedatum kampioen

dag

maand

jaar

GSM/Telefoonnr.

Emailadres *

Titel - reeks *

Extra uitleg/motivatie *

Bijlage

Voeg een duidelijk afbeelding van de kampioen(en) toe *

Voornaam indiener *

Naam indiener *

Emailadres indiener *

GSM/Telefoonnr. indiener *